1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為鄂爾多斯市境內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、行政單位、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，以及靈活就業(yè)人員。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何繳納

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法向單位和個(gè)人征繳用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶基金兩部分。其資金來(lái)源構(gòu)成為：

在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為本人工資總額的2%，用人單位繳納6%，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

企業(yè)人員工資總額由企業(yè)報(bào)送工資表為準(zhǔn)，其單位參保職工平均工資不低于社會(huì)平均工資的60%。

3、大額醫(yī)療保險(xiǎn)及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

大額醫(yī)療保險(xiǎn)是為了解決超過封頂線以上職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和特殊慢性病及老年性疾病大額門診費(fèi)用。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工必須同時(shí)參加，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位與其職工及退休人員共同繳納，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，不劃入個(gè)人帳戶。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，費(fèi)用由用人單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)，各繳納50元。

4、門診慢性病與申報(bào)

慢性病是指病程長(zhǎng)、不能被徹底治愈，需長(zhǎng)期不間斷的門診服務(wù)治療，且治療費(fèi)用較大的疾病。門診慢性病的申報(bào)條件，一要病種符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病范圍。二要提供診斷書、用藥明細(xì)、化驗(yàn)單、影像資料等診療材料。

5、醫(yī)保健康體檢制度

2008年市本級(jí)建立了為享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員定期進(jìn)行健康體檢并建立健康檔案的的健康體檢制度。市本級(jí)公務(wù)員與參公管理單位，年齡在45周歲以上的人員，每?jī)赡赀M(jìn)行一次健康體檢；45周歲以下的人員每三年進(jìn)行一次健康體檢。制度建立以來(lái)根據(jù)實(shí)際情況，逐步擴(kuò)大制度受益面，先后為企業(yè)退休人員和未納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的事業(yè)單位退休人員進(jìn)行了體檢；通過健康體檢，變被動(dòng)醫(yī)療為積極保健，做到無(wú)病早防，有病早治。

6、器官移植患者的管理制度

05年至今，市本級(jí)對(duì)器官移植病患者口服排異藥物實(shí)行定點(diǎn)供配制度。市醫(yī)保局與指定定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議，器官移植患者所需口服排異藥物交由定點(diǎn)藥店集中采購(gòu)供配，患者在定點(diǎn)藥店首付20%現(xiàn)金便可取藥，季度末，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店結(jié)算其余費(fèi)用，并退回患者多付金額。

7、什么是醫(yī)保個(gè)人賬戶，如何建立

醫(yī)療個(gè)人帳戶是為參保職工建立的專門用于記載個(gè)人醫(yī)療基金收入和支出情況的帳戶。

（1）在職職工按個(gè)人工資總額的4%記入，其中包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療費(fèi)即個(gè)人工資總額的2%全部記入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)（按個(gè)人工資總額的6%）的三分之一記入個(gè)人賬戶。

（2）退休人員按上一年度社會(huì)平均工資的4%記入個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（3）醫(yī)療照顧人員（包括持有文革基殘證的人員、享受政府特殊津貼人員、有特殊貢獻(xiàn)的中青年專家、具有高級(jí)職稱的人員、地級(jí)干部，下同）按每年2400元記入個(gè)人賬戶。

8、個(gè)人賬戶的管理、使用和計(jì)息辦法

職工個(gè)人賬戶資金實(shí)行IC卡管理，IC卡是職工就醫(yī)、購(gòu)藥的唯一憑證，必須妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、冒用或涂改；丟失、損壞后應(yīng)立即持本人有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失。個(gè)人賬戶中的基金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店看病買藥，不能提取現(xiàn)金和挪作他用。個(gè)人賬戶的本金、利息歸個(gè)人所有，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

當(dāng)年劃入帳戶基金按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。

9、報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)等政策

（1）我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年第一次住院600元，參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)一次降低200元，最低不低于200元，醫(yī)療照顧人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

（2）副地級(jí)以上干部（含副地級(jí)）、享受廳級(jí)醫(yī)療保健待遇的高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員和享受國(guó)家特殊津貼人員，統(tǒng)籌基金支付比例在上述同類人員的基礎(chǔ)上分別調(diào)高5%。

（3）持有文革基殘證的人員住院統(tǒng)籌基金起付為300元，三等乙級(jí)醫(yī)院以上統(tǒng)籌基金支付比例為98%，其他為100%；轉(zhuǎn)往異地的在此基礎(chǔ)上降低2%。

（4）退休（不包括提前退休，下同）的全國(guó)勞動(dòng)模范的醫(yī)療費(fèi)（除政策規(guī)定自費(fèi)部分外，下同）在規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高15%；退休的自治區(qū)勞動(dòng)模范在規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高10%；退休的市級(jí)勞動(dòng)模范在規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高6%，提高標(biāo)準(zhǔn)后，最高不得超過100%。

（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年最高支付22萬(wàn)，大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付10萬(wàn)，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)的最高支付限額為32萬(wàn)元。

（6）統(tǒng)籌基金只能用來(lái)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（即三個(gè)目錄：《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《病種目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)支出）。

（7）從2012年10月開始市醫(yī)保局與PICC的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)合作，總費(fèi)用中除超標(biāo)床位費(fèi)和專家費(fèi)外的實(shí)際報(bào)銷比例不足80%的由PICC予以補(bǔ)充。

（8）參保人員因門診慢性病和老年性疾病，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過一定數(shù)額的門診費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)按下列規(guī)定支付：在職人員超過2000元的部分，按50%的比例支付 ，退休人員超過1500元的部分，按70%的比例支付，在職和退休人員的最高支付額均為5000元。

（9）癌癥、器官移植術(shù)后等重癥患者的門診費(fèi)用比照住院結(jié)算。

（10）床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院住院和轉(zhuǎn)往外地治療的床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為每人每天60元；二級(jí)醫(yī)院每人每天50元；一級(jí)醫(yī)院為每人每天40元。各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際床位費(fèi)低于以上住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷；高于以上住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，高出部分由參保人自付。